上 诉 状

上诉人：（自然人应写明姓名、身份证号码、性别、出生日期、民族、籍贯、工作单位、住所地、联系电话等；反诉人是法人或其他组织的，应写明名称、住所地、工商核准登记号、企业性质、经营范围和方式、开户银行、账号等）。

法定代表人（或代表人）：（姓名、职务、联系电话等。反诉人为自然人的不写此项。）

被上诉人：（参照上诉人填写）

上诉人因                     一案，不服天津市东丽区人民法院于    年    月    日作出的（   ）津0110        号判决/裁定，现提出上诉。

上诉请求：（写明请求的目的和要求，有多项请求的，可以分列）。

上诉理由：

此致

天津市第二中级人民法院

附：上诉状副本   份

上诉人（签名盖章）：

年  月  日

注：本文书用钢笔或签字笔书写（颜色需用蓝黑或碳素），一式两份，并按被上诉人数提供副本。