反 诉 状

反诉人（本诉被告）：（自然人应写明姓名、身份证号码、性别、出生日期、民族、籍贯、工作单位、住所地、联系电话等；反诉人是法人或其他组织的，应写明名称、住所地、工商核准登记号、企业性质、经营范围和方式、开户银行、账号等）。

法定代表人（或代表人）：（姓名、职务、联系电话等。反诉人为自然人的不写此项。）

委托代理人：（写明姓名和所在单位或律师事务所，非律师的委托代理人应写明姓名、性别、出生日期、工作单位、住所地、联系方式等。没有委托代理人的不写此项）。

被反诉人（本诉原告）：（参照反诉人填写）

反诉请求：（写明请求的目的和要求，有多项请求的，可以分列）。

事实和理由：（简要写明反诉人与被反诉人之间的争议内容，包括发生纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和根据）。

证据：（写明所附证据的名称、来源，证人的姓名、住址等）。

此致

东丽区人民法院

附：反诉状副本   份

反诉人（签名盖章）：

年  月  日

注：本文书适用于民事、行政案件的起诉，用钢笔或签字笔书写（颜色需用蓝黑或碳素），一式两份，并按被告人数提供副本。